對(duì)體外診斷試劑實(shí)行注冊(cè)管理是我國(guó)食品與藥品管理法規(guī)的要求。病理科體外診斷試劑管理需要經(jīng)歷一個(gè)從無(wú)序到有序、從混亂到規(guī)范化的過(guò)程。由于涉及的專業(yè)眾多、學(xué)術(shù)性強(qiáng)以及臨床疾病診斷需要的復(fù)雜性，從而決定規(guī)范化管理需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)渡時(shí)期，這不是一蹴而就、一夜之間就能夠?qū)崿F(xiàn)的。生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（用戶）和督管部門需要做大量的溝通、磨合工作。應(yīng)當(dāng)根據(jù)目前的客觀現(xiàn)實(shí)制定循序漸進(jìn)的政策，決不能一刀切、一停了之，一罰了之，否則將使國(guó)內(nèi)病理診斷水平及國(guó)內(nèi)的醫(yī)療水平一夜回到三十年以前，不僅嚴(yán)重阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，同時(shí)也與政府“人人享有醫(yī)療保健服務(wù)”的宗旨不相符。以下謹(jǐn)對(duì)我國(guó)目前病理科體外診斷試劑注冊(cè)管理的現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要概述，并參考國(guó)外同類試劑的監(jiān)管措施，提出粗淺的看法和相應(yīng)的對(duì)策，不當(dāng)之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。
一、病理科使用的主要體外診斷試劑及作用
近三十年以來(lái)，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為病理診斷帶來(lái)革命變化，新的技術(shù)手段不斷應(yīng)用于病理領(lǐng)域，從而產(chǎn)生了免疫組化病理診斷、分子病理診斷等新興專業(yè)學(xué)科。新技術(shù)的應(yīng)用提供更多的疾病信息，可用于腫瘤的診斷、鑒別診斷、腫瘤亞型分類、靶向治療目標(biāo)以及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)等。
病理體外診斷試劑的功能有兩大方面：一方面是輔助診斷，為病理醫(yī)師提供分化方向、分類、分型的指標(biāo)，但這些指標(biāo)只提供分化的線索，而不決定真正的腫瘤良惡性診斷。這些指標(biāo)幫助病理醫(yī)師形成病理診斷，對(duì)臨床醫(yī)師卻沒(méi)有很大幫助；另一方面是為提供腫瘤的治療靶點(diǎn)，包括激素受體及分子靶向治療指標(biāo)等。后者的重要性顯著高于前者。
根據(jù)檢測(cè)的技術(shù)，病理科的體外診斷試劑分為兩大類，一類為免疫組化抗體，這是一種利用抗原-抗體特異性結(jié)合的特點(diǎn)，檢測(cè)病理切片中或細(xì)胞中是否存在特定的蛋白的技術(shù)，還包括流式細(xì)胞光度術(shù)所使用的抗體；另一類為人類基因檢測(cè)相關(guān)的試劑，主要是核酸檢測(cè)試劑，包括原位雜交或熒光原位雜交所使用的探針、基因擴(kuò)增使用的引物、以及基因測(cè)序等試劑。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前日常用于病理診斷的免疫組化抗體類試劑300余種，只有不到20種有CFDA注冊(cè)證書；已經(jīng)日常應(yīng)用于基因水平檢測(cè)的商用試劑近100種，只有不到10種有CFDA注冊(cè)證書，這些試劑全部是工藝和技術(shù)水平成熟的商用試劑，有美國(guó)FDA的注冊(cè)證書或得到歐盟的授權(quán)銷售許可。
二、國(guó)內(nèi)病理體外診斷試劑的現(xiàn)狀
毋庸諱言，目前病理科使用“無(wú)證”體外診斷試劑的情況普遍存在，這主要是由以下幾個(gè)原因造成：
1. 使用多年，質(zhì)量過(guò)關(guān)
由于病理診斷的需要，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院以及相當(dāng)比例的二級(jí)醫(yī)院，均開展了免疫組化染色技術(shù)，較大的醫(yī)院開展這項(xiàng)技術(shù)至少有二十年時(shí)間。所使用的抗體基本上為國(guó)際知名生產(chǎn)商生產(chǎn)，有美國(guó)FDA和/或歐盟的注冊(cè)及授權(quán)，試劑質(zhì)量過(guò)關(guān)、檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定。所使用的基因檢測(cè)試劑同樣有美國(guó)FDA和/或歐盟的注冊(cè)及授權(quán)。尤其是FDA，以其嚴(yán)格的藥品和試劑管理、高度的安全性和公認(rèn)的權(quán)威性而著稱。
2. 病理科室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控走向正規(guī)
合格的試劑僅僅是得到準(zhǔn)確檢測(cè)結(jié)果的一個(gè)方面，免疫組化、分子病理實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括分析前（取材、固定、脫水、包埋等）、分析中（10幾到幾十個(gè)環(huán)節(jié)的檢測(cè)、人員的技術(shù)水平、機(jī)器的性能性）、分析后（專業(yè)人員的判讀和所采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)等）三個(gè)環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)均需要嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)控；近幾年國(guó)內(nèi)病理科日益重視實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控，已經(jīng)有且會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越多的ISO15189或CAP認(rèn)可的病理科。同時(shí)大的醫(yī)療中心已經(jīng)參加國(guó)際（包括CAP、UKNEQAS、Nordi-QC等）及國(guó)內(nèi)（PQCC）室間質(zhì)控多年，檢測(cè)質(zhì)量有保障。從今年開始，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局和病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心要求各省級(jí)病理質(zhì)控中心負(fù)責(zé)本省市開展免疫組化、分子病理檢測(cè)的室間質(zhì)評(píng)工作。
3. 大多數(shù)檢測(cè)結(jié)果僅有參考價(jià)值，而非決定性
病理科的絕大多數(shù)用于輔助診斷的檢測(cè)指標(biāo)，僅給病理醫(yī)師提供分化程度、分化方向等線索，可以幫助診斷而不是決定診斷；沒(méi)有一種免疫組化抗體染色結(jié)果是決定性的，通常需要聯(lián)合使用多個(gè)抗體才能有幫助。大多數(shù)免疫組化抗體的腫瘤診斷敏感性和特異性都不高，達(dá)到70%-80%已經(jīng)是很有價(jià)值的抗體了，達(dá)到90%以上者，300余種中屈指可數(shù)。絕大多數(shù)免疫組化抗體用于檢測(cè)分化抗原，其目標(biāo)蛋白既在正常組織中表達(dá)，也在腫瘤組織中表達(dá)，實(shí)際上稱不上“腫瘤相關(guān)”標(biāo)記物。有時(shí)即使免疫組化結(jié)果不滿意，病理醫(yī)師仍能根據(jù)組織形態(tài)學(xué)和其他證據(jù)，做出準(zhǔn)確的定性診斷，而不至于對(duì)病人治療造成不良影響。
4. 沒(méi)有合法的“有證”試劑可用
雖然試劑管理的相關(guān)規(guī)定2002年已經(jīng)出臺(tái)，2007年做了修訂，2014年出臺(tái)了現(xiàn)行的《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》，但病理科常用免疫組化試劑300余種，僅有不到20種抗體試劑有注冊(cè)證；分子檢測(cè)試劑不到10種有注冊(cè)證。如果堅(jiān)持必須使用有注冊(cè)證的試劑，病理科的整個(gè)診斷工作就會(huì)陷于停頓，大量的腫瘤無(wú)法提供進(jìn)一步的分型、分類診斷，以及治療靶標(biāo)和預(yù)后信息，這將會(huì)使病人的醫(yī)療服務(wù)和身體健康蒙受巨大的、不必要的損失。
5. 國(guó)產(chǎn)“有證”試劑與進(jìn)口“無(wú)證”試劑
按照現(xiàn)行的《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》，對(duì)境內(nèi)申請(qǐng)的體外診斷試劑管理比境外者要寬松。進(jìn)口的一、二、三類試劑均由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局審查，而國(guó)產(chǎn)試劑只有三類試劑需要由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局審查和注冊(cè)，一、二類試劑分別由市級(jí)及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門審查備案或注冊(cè)。這就造成了在日常工作中，發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)“有證”試劑質(zhì)量顯著差于進(jìn)口“無(wú)證”試劑的尷尬現(xiàn)象。這些進(jìn)口“無(wú)證”試劑其實(shí)均有美國(guó)FDA和/或歐盟許可，只不過(guò)在中國(guó)無(wú)注冊(cè)證，屬于非法試劑。為了對(duì)得起醫(yī)生的良心以及本著救死扶傷和為病人高度負(fù)責(zé)的精神，不得不使用質(zhì)量更好、結(jié)果更穩(wěn)定和準(zhǔn)確的進(jìn)口“無(wú)證”試劑。如果嚴(yán)格執(zhí)法，強(qiáng)制要求使用國(guó)產(chǎn)有證試劑，就會(huì)產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣”的不良后果。